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立て替え払い(療養費支給申請書)

手続内容

健康保険の給付は医療機関等を受診した費用等のうち、被保険者窓口負担額を除いた費用を医療機関の請求により直接給付(現物給付)するのが原則です。しかし、次のような場合は、患者が窓口で全額立て替え払いをしたのちに、健康保険組合へ請求することで療養費を受けることができます。

  • ①やむを得ず自費で受診した(急病で非保険医にかかったり、就職直後で健康保険証がない場合等)
  • ②治療上の必要からコルセット、治療用眼鏡、弾性着衣等の治療用装具を作成した
  • ③輸血のため病院を通じて血液(生血)を購入した
  • ④医師の同意のもと、はり・きゅう・あんま・マッサージをうけた
  • ⑤海外で医療受診した場合

手続時期及び届書様式・添付書類(①~④)

提出期限 療養に要した費用を支払った日の翌日から2年間
装具の場合は、装具代金を支払った日の翌日から2年間
申請書類
「療養費支給申請書」
添付書類
①立替払いのとき 
領収書(原本)・診療報酬明細書(レセプト)
②コルセット、ギプス、義眼代 
領収書(原本)・保険医の証明書(原本)
 治療用眼鏡
領収書(原本)・治療用眼鏡等作成指示書(原本)
 弾性着衣等 
領収書(原本)・弾性着衣等装着指示書(原本)
③輸血の生血代  
領収書(原本)・輸血証明書(原本)
④あんま、はり、きゅう、マッサージ代 
領収書(原本)・保険医の同意書(原本)

中部アイティ産業健康保険組合

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