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立て替え払い(療養費支給申請書)

手続内容

払い戻される療養費の額は、立て替え払いをした額ではなく、保険診療の料金を標準として計算した額(実際に支払った額のほうが少ない時は、その実費額)から、医療費の一部負担金・自己負担額、食事療養費等を差し引いた額が、療養費の額となります。

手続時期及び届書様式・添付書類

留意事項

支給申請にあたり、領収書を必要とされる場合はお申出下さい。
領収書(写)に原本証明(領収書の写しに原本と相違ない旨を記載したもの)をして発行します。
提出された領収書は返却できません。

中部アイティ産業健康保険組合

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