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各種届出・申請書類一覧

複写式届出用紙は、健保組合にご連絡ください。発送いたします。

            
適用関係 ダウンロード 関連リンク先
被保険者資格取得届 複写式届出用紙 入社した
被保険者資格喪失届 複写式届出用紙 会社を辞める 転籍する
被保険者報酬月額変更届 複写式届出用紙 月額変更届
被扶養者(異動)届 複写式届出用紙 家族が増えた・減った
扶養状況調査書〔配偶者・子の申請用〕 ※記入例 家族が増えた・減った
扶養状況調査書〔配偶者・子以外の申請用〕 ※記入例 家族が増えた・減った
雇用証明書 家族が増えた・減った
扶養申請申立書 家族が増えた・減った
生活状況実態調査書 家族が増えた・減った
産前産後休業取得者申出書 出産に関係すること
産前産後休業取得者変更(終了)届出 出産に関係すること
産前産後休業終了時報酬月額変更届 出産に関係すること
育児休業取得者申出書(新規・延長) 出産に関係すること
育児休業取得者終了届 出産に関係すること
育児休業等終了時報酬月額変更届 出産に関係すること
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 40・70・75歳になったとき
任意継続被保険者資格取得申請書 退職後引続き被保険者となる(任意継続)
任意継続被保険者資格取得同意書 退職後引続き被保険者となる(任意継続)
被保険者所属選択・二以上事業所勤務届 複数の事業所から収入がある
事業所所在地名称変更(訂正)届 事業所の代表者・所在地・名称を変更した
事業所所在地についての申出書 事業所の代表者・所在地・名称を変更した
事業所関係変更(訂正)届 事業所の代表者・所在地・名称を変更した
事業所郵送先変更届 登記の変更がなく、郵送先のみを変更する場合
事業所の代表者・所在地・名称を変更した
賞与支払届総括表 賞与支払届
住所変更届 引っ越しをした
住所変更届 (被扶養者のみの変更) 引っ越しをした
居所届    入社した   家族が増えた・減った
任意継続被保険者用住所変更届 引っ越しをした
任意継続被保険者用住所変更届(被扶養者のみの変更) 引っ越しをした
氏名・生年月日・性別・続柄変更(訂正)届 氏名が変わった
被保険者証再交付申請書 保険証を紛失(毀損)した
健康保険被保険者証紛失及び回収不能届 保険証を紛失(毀損)した
始末書 保険証を紛失(毀損)した
遅延理由書 入社した
介護保険適用除外(該当・非該当)届 40・70・75歳になったとき
給付関係 ダウンロード 関連リンク先
療養費支給申請書 保険証を持参せず受診した
治療用装具・治療用眼鏡を作成した
海外療養費支給申請書
(診療内容明細書(様式A)・邦訳A・領収明細書(様式B)・邦訳B)
海外で受診した
健康保険限度額適用認定申請書 限度額適用認定証
健康保険限度額適用標準負担額減額認定申請書 限度額適用認定証
傷病手当金支給申請書 [被保険者記入用] 病気やけがで働けない (傷病手当金)
傷病手当金支給申請書 [事業所証明用] 病気やけがで働けない (傷病手当金)
心理的負荷チェックシート①② 病気やけがで働けない (傷病手当金)
うつ・神経症等、こころの病と思われる場合「傷病手当金支給申請書」に添付
出産手当金支給申請書 出産に関係すること
出産育児一時金支給申請書 [全額請求] 出産に関係すること
出産育児一時金差額(内払金)支払依頼書 [差額請求] 出産に関係すること
出産育児一時金支給申請書[受取代理用](申請書・取下書・変更届) 出産に関係すること
高額介護合算療養費申請書 ※説明 病院で医療費を沢山支払った(高額療養費)
埋葬料(費)支給申請書 死亡した
第三者行為による傷病届 事故にあった
念書(被害者用) 事故にあった
誓約書(加害者用) 事故にあった
事故発生状況報告書 事故にあった
第三者行為による傷病届(別紙) 事故にあった
特定疾病療養受領書交付申請 病院で医療費を沢山支払った(高額療養費)
特定の高額な疾病の療養を受けたとき
高額医療費資金貸付申込書 病院で医療費を沢山支払った(高額療養費)
医療費が高額になり貸付を受けたいとき
高額医療費貸付金貸借契約証書 病院で医療費を沢山支払った(高額療養費)
出産費資金貸付申請書 出産資金の貸付を受けたいとき
医療費請求書 「出産費資金貸付申請書」に添付
医療機関の証明がある場合は不要
移送費承認申請書 一時的、緊急的に病院などへ移送されたとき
移送費支給申請書 [事後申請用] 一時的、緊急的に病院などへ移送されたとき
移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書 「移送費支給申請書」に添付
保健事業関係 ダウンロード 関連リンク先
健康診断補助支給申請書 健康診断の手続き
健康診断補助支給申請者一覧 健康診断の手続き
「健康診断補助支給申請書」に添付
健康診断補助支給申請書 [任意継続被保険者用] 健康診断の手続き
健康診断補助支給申請者一覧 [任意継続被保険者用] 健康診断の手続き
「健康診断補助支給申請書[任意継続被保険者用]」に添付
健康診断予約申込・取消連絡表 健康診断の手続き
特定健診質問票 健康診断の手続き
特定健診受診券発行申込書 健康診断の手続き
インフルエンザ予防接種補助支給申請書 [被保険者用] インフルエンザ予防接種補助の手続き
「領収書(原本)」を添付
インフルエンザ予防接種補助支給申請書 [集団接種用] インフルエンザ予防接種補助の手続き
「領収書(原本)」を添付
インフルエンザ予防接種補助支給申請総括表[事業所用 ] インフルエンザ予防接種補助の手続き
インフルエンザ予防接種補助支給申請総括表 [任意継続被保険者用 ] インフルエンザ予防接種補助の手続き

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