中部アイティ産業健康保険組合
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メンテナンス中です。

中部アイティ産業健康保険組合ホームページは
ただいまメンテナンス中です。
4月21日（月）にリニューアルオープンを
予定しております。
ご不便をおかけいたしますが、
何卒ご理解とご協力を賜りますよう
お願い申し上げます。
期間中は、主な届出様式については
下記リンクからダウンロードいただき
ご活用ください。

【任意継続被保険者関係】

＞ 任意継続被保険者資格取得申請書 ＞ 任意継続被保険者資格取得同意書 ＞ 被扶養者（異動）届（任意継続用）

【限度額認定証関係】

＞ 限度額適用認定証交付申請書

【給付関係】

＞ 療養費支給申請書 ＞ 出産育児一時金差額（内払金）
支払依頼書（差額請求） ＞ 出産手当金請求書 ＞ 傷病手当金支給申請書 ＞ 傷病手当金請求にかかる
心理的負荷チェックシート①② ＞ 傷病手当金請求に係る体調報告書

【健診関係】

＞ 特定健診受診券発行申込書

上記以外の届出用紙につきましては、
下記ご連絡先へお問い合わせください。
TEL：0584-75-1411／MAIL：info@itkenpo.jp